Hernie discale Lombaire

Hernie discale Lombaire : Qu'est ce que c'est ?

La colonne vertébrale est faite d’un empilement de vertèbre. Entre les vertèbres se trouve le disque intervertébral. On peut le comparer à un « pneu » de voiture qui sert à amortir les contraintes mécaniques. Il est composé de deux parties : un noyau central, le nucleus et un anneau périphérique, l’annulus. Lorsque les contraintes mécaniques sont intenses, l’annulus se déchire, ce qui permet au noyau de s’échapper. Cela forme alors la hernie discale. Ce phénomène peut se produire suite à un traumatisme violent mais aussi après un effort minime. En effet, le disque peut déjà être le siège d’une discopathie, c’est-à-dire que le « pneu de voiture » est déjà dégonflé, ce qui favorise la survenue d’une hernie discale.

Il existe plusieurs façon de caractériser une hernie :

  • elle peut être exclue, c’est-à-dire que la hernie est passé au travers du ligament vertébral commun postérieur. Ce ligament est comme un rideau tendu derrière les vertèbres. Il retient normalement la hernie, mais parfois il se perce et la hernie passe à travers ce ligament. On parle alors de hernie exclue. A l’inverse, si la hernie est bien contenue sous la ligament, on parle de hernie sous ligamentaire.
  • sa position : elle peut être médiane, c’est à dire au milieu; elle peut aussi être postéro-latérale, c’est-à-dire un peu plus latéralisée d’un coté. Ce dernier cas est le plus fréquent. Enfin il existe des hernies foraminales, voir extra foraminales. Le foramen est la petite zone par lequel sort le nerf sur le coté d’une vertèbre. Les hernies extra foraminales sont très rares.
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  • le niveau : on localise la hernie entre deux vertèbres. par exemple, on parle de hernie discale C5C6, cela signifie que le hernie se situe entre la 5ième vertèbre cervicale et la 6ième vertèbre cervicale.
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Il arrive aussi que l’on parle de protrusion discale plutôt que de hernie discale. On utilise ce terme quand il s’agit d’un débordement de tout le disque, c’est un peu comme si vous marchiez sur une bouée dégonflée et que celle-ci s’affaisse. La hernie, elle , correspond plutôt à une petite boule localisée.

 

 

Une hernie discale lombaire est responsable de douleurs radiculaires, c’est-à-dire de douleurs sur le trajet d’un nerf. Une douleur radiculaire se situe dans la fesse, la cuisse, le mollet, le pied. Selon la localisation de la douleur, on parle de cruralgie ou de sciatique. La cruralgie est une douleur plutôt située dans la fesse, dans le pli de l’aine, sur la face antérieure de la cuisse et du tibia ; une sciatique correspond à une douleur localisée dans la fesse, à la face postérieure de la cuisse et de la jambe et au pied. Chaque nerf a un territoire bien précis dans le corps. Le but de la consultation avec le chirurgien est déjà de déterminer une concordance entre l’examen clinique du patient (localisation de la douleur) et l’imagerie qui montre la hernie. En effet, il se peut que la hernie soit asymptomatique : ce n’est pas parce qu’il y a une hernie retrouvée à l’imagerie que celle-ci est forcément symptomatique. L’examen clinique du patient a aussi pour objectif de déterminer les critères de gravité ou d’urgence pouvant conduire à une chirurgie rapide.

 

Enfin, contrairement aux idées reçues, une hernie discale ne donne pas juste mal au dos. Ce qui donne mal au dos, c’est plutôt les pathologies souvent associées, à savoir l’arthrose ou la discopathie.

 

Lorsque le diagnostic de hernie discal lombaire est posé grâce à l’examen clinique du patient qui retrouve une sciatique ou une cruralgie ; il est nécessaire de réaliser une imagerie si la douleur ne cède pas avec un traitement médical bien conduit. L’imagerie la plus précise est l’IRM. Celle-ci n’est pas toujours évidente à obtenir, et dans ce cas, un scanner peut tout de même aider au diagnostic.

Quel est le traitement pour une hernie discale lombaire ?

En l’absence de critères d’urgences (paralysie du membre inférieur, troubles des sphincters, douleur insoutenable), le premier traitement est médical. 

 

Il consiste à prescrire des traitements contre la douleur associés si besoin à une infiltration. En effet, une hernie discale peut disparaitre toute seule dans quelques cas.

 

La chirurgie est recommandée en cas d’échec du traitement médical bien conduit, après 6 semaines d’évolution. Si la douleur n’est pas soulagée ou insuffisamment soulagée par les médicaments, il est nécessaire de rencontrer un chirurgien pour évaluer la situation. Pour ce rendez-vous, il faut avoir bénéficié d’une imagerie de votre dos: IRM au mieux, scanner à défaut. 

 

Le chirurgien cherchera d’abord une concordance entre vos douleurs et l’imagerie, ensuite il évaluera la gêne fonctionnelle et le traitement déjà reçu. Il vous proposera la chirurgie si celle-ci est nécessaire. La chirurgie n’est jamais obligatoire, il faut toujours raisonner selon une balance bénéfices/risques.

La chirurgie trouve aussi sa place en cas de critères d'urgence:

  1. paralysie du membre supérieur de moins de 48h
  2. troubles des sphincters : appelé syndrome de la queue de cheval
  3. douleur insoutenable nécessitant de la morphine à fortes doses
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Il existe plusieurs techniques chirurgicales pour opérer une hernie discale. Elles ne sont pas toutes équivalentes en terme de suite post opératoire et de récupération. La chirurgie de la hernie discale lombaire sous endoscopie permet notamment de s’affranchir de l’immobilisation post opératoire et de préserver les muscles. Il est essentiel que la chirurgie n’abime pas les muscles, car ce sont les muscles qui protègent le dos des contraintes mécaniques et par conséquent qui diminuent les contraintes sur les disques. La chirurgie sous endoscopie de la hernie discale lombaire, permet une reprise quasi immédiate des activités personnelles et professionnelles, ainsi que du sport car elle préserve les muscles.

 

Quels sont les risques de la chirurgie?

Lors de la consultation avec votre chirurgien, ce dernier va vous expliquer les objectifs de la chirurgie, c’est-à-dire ce que vous pouvez attendre de la chirurgie et ce que celle-ci peut vous apporter. Il va aussi vous expliquer les risques de la chirurgie. Un geste chirurgical n’est jamais anodin, même lorsque toutes les précautions sont prises et que la technique est parfaitement maitrisée. Il est impossible de faire la liste de tous les risques possibles, ni de donner les pourcentages exactes de chacun.

Il faut savoir que votre chirurgie peut toujours être annulée au dernier moment et reportée si les conditions de sécurités de prises en charges ne sont pas optimales : oubli d’amener vos examens, plaie à coté du site opératoire, infection récente, problème de matériel …

Vous pouvez retrouver une liste non exhaustive des risques sur le site de la société française de chirurgie du rachis SFCR: https://www.sfcr.fr/uploads/media/default/0001/04/fiche-hd-cervicale-orthorisq-20201123105240.pdf

Voici quelques uns de ces risques.

Dès qu’un geste chirurgical est envisagé, il existe un risque d’infection plus ou moins profonde. Lors de votre intervention, tout est mise en oeuvre pour diminuer ce risque : équipement stérile, lavage chirurgical des mains … La technique de chirurgie endoscopique du rachis permet de réduire ce risque infection, car il s’agit d’une petite incision et d’une chirurgie courte.

 

La chirurgie consiste à libérer un nerf, le risque neurologique existe donc. Il peut s’agir d’une simple parésie, c’est-à-dire d’une faiblesse du membre inférieur mais aussi d’une vraie paralysie du membre.

 

L’erreur de niveau : 

 

L’erreur de niveau est toujours possible. Ce risque est diminué par les repérages fait avant et pendant votre intervention. Il est indispensable que vous ameniez vos examens pour la chirurgie, l’intervention peut être annulée si vous n’avez pas vos examens car dans ce cas le risque d’erreur de niveau est élevé.

 

La brèche durable :

 

Il peut exister une brèche durable : c’est une fuite de LCR (liquide céphalorachidien). En effet les nerfs sont contenus dans un sac rempli de liquide, le LCR. Ce sac peut être percé par la hernie ou lors du geste. Si cela arrive, pas de panique votre chirurgien sait réparer le sac. Si la fuite de liquide est massive, elle peut générer des maux de tête au réveil. Cela disparaît en quelques jours.

 

Un hématome :

 

Un hématome profond comprimant les nerfs peut se former peu de temps après la chirurgie. C’est pour cela que vous êtes surveillés de façon rapprochée au début et que vous êtes informés de la possibilité d’une nouvelle chirurgie en urgence si besoin.

 

 

La chirurgie n’empêche pas le risque de récidive qui est toujours possible.

Quelles sont les suites de la chirurgie?

  • Les suites d’une opératoire de chirurgie endoscopique du rachis pour hernie discale lombaire sont heureusement dans la majorité des cas simples. Cette technique permet une reprise rapide du travail, des activités personnelles et du sport. Aucune immobilisation n’est nécessaire, après cette technique. Vous êtes levé dès votre retour en chambre et la sortie est rapidement organisée. Vous bénéficiez de vos premières séances de rééducation au cours de l’hospitalisation. Le soulagement de la douleur de sciatique est rapide.

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